Evaluación Clínica

Formulario de PROMs

Patient-Reported Outcome Measures / Evaluación de Resultados Reportados por el Paciente

Paso 1 de 4: Datos Básicos 25%

Información General

Por favor, ingrese sus datos de identificación para registrar la evaluación médica.

Función Física e Interferencia por Dolor

Responda del 1 (Sin dificultad) al 5 (Incapaz/Severamente) según su estado actual.

1. ¿Puede subir un piso de escaleras?
Are you able to climb one flight of stairs?
2. ¿Puede caminar durante 15 minutos?
Are you able to walk for 15 minutes?
3. ¿Puede levantarse de una silla sin apoyo?
Are you able to get up from a chair without support?
4. ¿Cuánto interfirió el dolor con sus actividades diarias?
How much did pain interfere with daily activities?
5. ¿Cuánto afectó el dolor su estado de ánimo?
How much did pain affect your mood?
6. ¿Cuánto interfirió el dolor con el sueño?
How much did pain interfere with sleep?

Salud Global y Movilidad

Responda del 1 (Sin dificultad / Excelente) al 5 (Incapaz / Deficiente) según su estado actual.

7. ¿Cómo calificaría su salud física general?
How would you rate your overall physical health?
8. ¿Cómo calificaría su calidad de vida?
How would you rate your quality of life?
9. ¿Cómo calificaría su nivel de fatiga?
How would you rate your fatigue level?
10. ¿Puede caminar sobre superficies irregulares?
Are you able to walk on uneven surfaces?
11. ¿Puede agacharse y arrodillarse cómodamente?
Are you able to bend and kneel comfortably?
12. ¿Puede realizar actividades deportivas?
Are you able to perform sports activities?

Revisión y Confirmación

Verifique que su información esté correcta antes de enviarla a su médico.

Resumen de sus Datos

  • Nombre / Name: -
  • Documento / ID: -
  • Diagnóstico / Diagnosis: -
  • Articulación / Joint: -
  • Fecha / Date: -

Al hacer clic en "Enviar Formulario", sus resultados clínicos se guardarán de forma confidencial en la base de datos del Dr. Luis Miguel Cely Salamanca para su análisis y seguimiento de la evolución clínica.